Dr. Juan Romeu - Barcelona - España


TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ

1. CONTRACONDICIONAMIENTO (AZRIN Y NUNN, 1974).

Consiste fundamentalmente en la producción de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. Describimos la técnica al completo en el capítulo dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulación de pensamientos antes de hablar, identificación de situaciones favorables al tartamudeo, períodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiración, procedimientos de relajación, exhibición de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas próximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al español ("Tratamiento de Hábitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uñas, arrancarse el cabello, etc." N.H. Azrin y R. G. Nunn, Ed. Martínez Roca, 1987).

2. ENTRENAMIENTO CON METRONOMO (BRADY, 1968, 1969, 1971, 1977).
Permite dotar al disfémico de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus sílabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrónomo). El tratamiento consta de varias etapas:

1.1. Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrónomo).
1.2. Se incrementa la tasa de habla usando el metrónomo de forma gradual, según una jerarquía de ansiedad.
1.3. Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrónomo.

Señalemos la existencia de metrónomos electrónicos con audífono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condición. También se hallan en el mercado metrónomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (personalmente empleamos uno de estos últimos, Zen-On Metrina Multi, fácil de hallar en tiendas de música, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el niño elimine las repeticiones mientras está con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ahí la necesidad de entrenar el método en condiciones lo más normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentábamos.

3. ENMASCARADORES DE VOZ.
Son aparatos que impiden al sujeto oir su propia voz, con lo que desaparece uno de los feed-back más importantes en el mantenimiento de la ansiedad. Se usan "retrasadores" de la audición (ej. Phonic-mirror, que es el que nosotros empleamos) u otros medios más sofisticados (por ejemplo: instrumentos que emiten ultrasonidos en el momento que el sujeto empieza a hablar, con lo que es nula la audición, incluso de la voz propia).

 

4. TECNICAS DE INTENCION PARADOJICA (ERIKSON Y FRANKL, 1973).
Las técnicas de intención paradójica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfémicos, si bien han tenido un gran predicamento en el tratamiento de cualquier síntoma derivado de la ansiedad de anticipación. Su eficacia puede llegar a ser impresionante ("disfémicos de toda la vida pasan en breves minutos a ser oradores públicos" en palabras de Erikson). Las técnicas consisten en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipación, instruyéndole a "tartamudear ex profeso" antes de iniciar cualquier plática. Es conveniente "cambiar el síntoma" en la instrucción paradójica: al disfémico clónico se le instruye a efectuar una retención tónica; al disfémico tónico se le ordena repetir clónicamente la primera sílaba de su alocución. Con ello, el temido síntoma (tartamudeo) pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en "ansiedad por si no soy capaz de tartamudear como me han dicho". Como cargas de distinto signo, ambas se anulan. Por otra parte, al iniciar el sujeto su alocución con una demostración impúdica de tartamudeo, ya no tiene nada que ocultar. La ansiedad anticipatoria ("Tengo miedo de tartamudear; ¿qué pensarán de mi si se dan cuenta?") no tiene ningún sentido.

Por supuesto que esta exposición es una simplificación exagerada de la técnica y de su metodología (quienes quieran captar todas sus hermosas sutilezas deben leer el trabajo original de Erikson y Frankl, o una completa descripción del mismo en una obra traducida al castellano: "Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés", de Matthew McKay y cols., en la editorial Martínez Roca de Barcelona, 1985). Es prudente no menospreciarla de antemano pues, a pesar de su aparente simplicidad, hemos comprobado repetidas veces su potencial resolutivo en disfemias. Lo normal es que el sujeto instruído para efectuar la técnica de intención paradójica nos diga en la siguiente visita: "Lo siento, doctor. No he podido practicar mucho esta extraña técnica; desde hace unos días prácticamente no tartamudeo".

5. AYUDA PSICOFARMACOLOGICA.
En aquellos casos en que la ansiedad de anticipación es muy relevante, vale la pena considerar el empleo de algún ansiolítico. La combinación de bloqueantes de los betarreceptores, a dosis bajas (ej: 30 mg/día de propanolol, o 45 mg/día de oxprenolol, o 25 mg/día de atenolol). En algunos pacientes producen efectos espectaculares.

La elección de una u otra técnica (o la combinación de varias entre sí) es difícil de entrada. De una forma teórica se puede preferir una de ellas (por ejemplo: técnica de intención paradójica si el paciente presenta una fuerte ansiedad de anticipación), añadiendo ansiolíticos y/o betabloqueadores, según la evolución lo aconseje. Solamente el resultado nos va a decir si la elección ha sido correcta.

CONDUCTA A SEGUIR (DISFEMIA).
1. Habida cuenta que el tartamudeo tiene un comienzo insidioso, y que no siempre es fácil determinar si se trata de un tartamudeo fisiológico o patológico, lo más prudente es consultar al logopeda siempre que exista alguna duda. Muchos servicios y/o centros de Psiquiatría Infantil incluyen logopedas en sus equipos de diagnóstico y tratamiento.

2. No resulta difícil aprender técnicas sencillas de tratamiento para el tartamudeo. Algunas de las que antes hemos expuesto (contracondicionamiento de Azrin, trabajo con metrónomo de Brady, e instrucción paradójica de Erikson y Frankl) son relativamente fáciles de emplear y pueden ser ensayadas por el pediatra, posponiendo la consulta al logopeda para aquellos casos en que no se vea una mejoría en un tiempo máximo de dos meses.